Акт про нещасний випадок на виробництві (форма Н-1)

1.docx (1 стор.)
Оригінал


Форма Н-1

Один примірник направляється

потерпілому або його довіреній особі

ЗАТВЕРДЖУЮ

Тарасова В.Д.

(Підпис, прізвище, ініціали роботодавця)

"

27

"

жовтня

20

11

м.

печатку підприємства

АКТ №

113

про нещасний випадок на виробництві

1. Дата і час нещасного випадку 27 жовтня 2011, в 17.45 за місцевим часом, 8:00
від початку робочого дня

(Число, місяць, рік і час події нещасного випадку,
кількість повних годин від початку роботи)

2. Організація (роботодавець), працівником якої є (був) потерпілий
ВАТ «Готельний комплекс Затишок», м. Новосибірськ, вул. Висоцького, д.56 / 3, ЗКГНГ ​​- 90220;

(Найменування, місце знаходження, юридична адреса, відомча і галузева

генеральний директор - Тарасова В.Д.

приналежність / ЗКГНГ ​​основного виду діяльності /; прізвище, ініціали роботодавця -
фізичної особи)

Найменування структурного підрозділу Служба управління номерним фондом (відділ
обслуговування гостей)

3. Організація, що направила працівника -


(Найменування, місце знаходження, юридична адреса, галузева приналежність)

4. Особи, які проводили розслідування нещасного випадку:

Білозеров С.А - начальник служби безпеки (керівник комісії); Симакова Т.В -

(Прізвище, ініціали, посади та місце роботи)

менеджер відділу кадрів (заступник керівника комісії); Павского Т.О. - Портьє (секретар комісії)

5. Відомості про потерпілого:

прізвище, ім'я, по батькові Багрова Н.В.
пол (чоловічий, жіночий) жіночий
дата народження 22 січня 1975
професійний статус служить
професія (посада) головний адміністратор
стаж роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок 9 років 3 місяці,

(Число повних років і місяців)

в тому числі в даній організації 5 років 6 місяців

(Число повних років і місяців)

6. Відомості про проведення інструктажів та навчання з охорони праці

Вступний інструктаж 27 квітня 2006

(Число, місяць, рік)

Інструктаж на робочому місці / первинний, повторний, позаплановий, цільовий /



(Потрібне підкреслити)

за професією чи видом роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок

6 грудня 2008; 12 травня 2010

(Число, місяць, рік)

Стажування: з "




"




200




р. по "




"




200




м.

Не проводилася

(Якщо не проводилася - зазначити)

Навчання з охорони праці за професією чи видом роботи, при виконанні якої стався



нещасний випадок: з "




"




200




р. по "




"




200




м.

Не проводилося

(Якщо не проводилося - зазначити)

Перевірка знань з охорони праці по професії або виду роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок 25 січня 2010, протокол № 25-87

(Число, місяць, рік, № протоколу)

7. Коротка характеристика місця (об'єкта), де стався нещасний випадок сходи, що ведуть
на другий поверх готельного комплексу

(Короткий опис місця події із зазначенням небезпечних і (або) шкідливих виробничих
факторів з посиланням на відомості, що містяться в протоколі огляду місця нещасного випадку)
Обладнання, використання якого призвело до нещасного випадку
обладнання не використовувалося

(Найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

8. Обставини нещасного випадку

Багрова Н.В. піднялася на другий поверх для розгляду претензії постояльця номера 234 про

(Короткий виклад обставин, що передували нещасному випадку, опис подій

неналежному обслуговуванні номера. Після того, як конфлікт було залагоджено, Багрова Н.В.

та дій потерпілого та інших осіб, пов'язаних з нещасним випадком, та інші відомості,

спускалася сходами на перший поверх, спіткнулася, впала і вивихнула лівий плечовий суглоб

встановлені в ході розслідування)

8.1. Вид події падіння зі сходів, вивих лівого плечового суглоба

8.2. Характер отриманих ушкоджень та орган, що піддався пошкодження, медичний висновок про тяжкість ушкодження здоров'я плечовий суглоб лівої руки, вивих середньої тяжкості

8.3. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
немає

(Ні, так - вказати стан і ступінь сп'яніння відповідно до висновку по
результатами огляду, проведеного в установленому порядку)

8.4. Очевидці нещасного випадку Кузакова Н.Г., Новосибірськ, вул.Фрунзе д.65 кв.155, тел.24246;
Корнілов С.С., Новосибірськ, ул.Б.Богаткова, д.44 кв.55, тел. 28966

(Прізвище, ініціали, постійне місце проживання, домашній телефон)

9. Причини нещасного випадку перевтома, необережний рух

(Вказати основну та супутні причини
нещасного випадку з посиланнями на порушені вимоги законодавчих та інших
нормативних правових актів, локальних нормативних актів)

10. Особи, які допустили порушення вимог охорони праці:

немає

(Прізвище, ініціали, посада (професія) із зазначенням вимог законодавчих,
інших нормативних правових і локальних нормативних актів, що передбачають їх
відповідальність за порушення, які з'явилися причинами нещасного випадку, зазначеними в п. 9
цього акту; при встановленні факту грубої необережності потерпілого вказати
ступінь його вини у відсотках)
Організація (роботодавець), працівниками якої є дані особи

-

(Найменування, адреса)

11. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку, терміни

1. Напрями працівника в медичний центр «Ніка Плюс» для огляду травматологом

2. Надання оплачуваної відпустки з нагоди тимчасової втрати працездатності

3. Надання матеріальної допомоги на придбання лікарських засобів

Підписи осіб, які проводили
розслідування нещасного випадку







Білозеров С.А




(Підписи)




(Прізвища, ініціали)










Симакова Т.В










Павского Т.О
















27 жовтня 2011

(Дата)



Навчальний матеріал
© uadoc.zavantag.com
При копіюванні вкажіть посилання.
звернутися до адміністрації