Шпаргалки по терапії

neo.doc (1 стор.)
shpora-terapiya.doc (1 стор.)
terapiya.doc (1 стор.)
Агранулоцитоз. Парціальний Аплазія. МІЄЛОМНА БОЛЕЗНЬ.шпори.doc (1 стор.)
Амілоідоз.doc (1 стор.)
АНЕМІЇ шпори.doc (1 стор.)
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ шпори.doc (1 стор.)
брадиаритмии шпори.doc (1 стор.)
БРОНХІАЛЬНА АСТМА шпори.doc (1 стор.)
Вроджені вади серця у взрослих.doc (1 стор.)
Гемобластозів і Лейкоз шпори.doc (1 стор.)
Геморагічні діатези шпори.doc (1 стор.)
Геморагічні синдроми шпори.doc (1 стор.)
гіпопластичні стану шпори.doc (1 стор.)
деформуючий артроз. подагра шпори.doc (1 стор.)
диференціальна діагностика жовтяниці шпора.doc (1 стор.)
жовчно-кам'яна хвороба шпори.doc (1 стор.)
І Б С стенокардія шпори.doc (1 стор.)
ІНФАРКТ МІОКАРДА шпори.doc (1 стор.)
КАРДІОМІОПАТІІ.doc (1 стор.)
Легеневе серце Збільшення правого желудочка.doc (1 стор.)
Лейкоз шпори.doc (1 стор.)
лікарська хвороба шпори.doc (1 стор.)
Лімфогранулематоз.doc (1 стор.)
МІОКАРДІТИ.doc (1 стор.)
Оригінал


Жовчно-кам'яна хвороба.
Епідеміологія: у Європі та Америці зустрічається у 20-30% дорослих жінок і кілька більш 10% у чоловіків. З віком захворюваність жовчнокам'яною хворобою сильно зростає. З усіх захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів на частку холелітіазу припадає приблизно 50-60%, а на частку хронічного некалькульозного холециститу приблизно 30%, дискінезія зустрічається понад ніж у 10%.
Етіологія.

Утворення жовчних каменів відбувається в жовчному міхурі в результаті осадження щільних частинок жовчі. Більша частина каменів (70%) складається з холестерину, білірубіну і солей кальцію.

^ Холестеринові камені жовчного міхура: більшість каменів міхура утворює холестерин, осідаючи з перенасиченої жовчі (особливо по ночах, в період максимальної концентрації в міхурі). У жінок ризик утворення каменів у жовчному міхурі збільшують застосування пероральних контрацептивів, швидке зниження маси тіла, наявність цукрового діабету, резекція клубової кишки. Холестеринові камені бувають великими, з гладкою поверхнею, жовтого кольору, часто легше води і жовчі. При УЗД виявляють симптом плаваючих каменів.

^ Пігментні камені жовчного міхура, що складаються з переважно ізі билирубината кальцію, виявляють у хворих з хроінческім гемолізом (наприклад, при серповидно-клітинної анемії або сфероцитозе). Інфікування жовчі мікроорганізмами, які синтезують бета-глюкоронідазу, також сприяє утворенню пігментних каменів, так як призводить до збільшення вмісту в жовчі прямого (незв'язаного) білірубіну. Пігментні камені мають гладку поверхню, Зеле або чорний колір.
Сольові змішані камені (що складаються з білірубіната кальцію) частіше утворюються на тлі запалення жовчовивідних шляхів.

При скорочення жовчного міхура конкременти мігрують. Обтурацію каменем протоки міхура веде до вимикання жовчного міхура і виникнення обтураційній холециститу, водянки жовчного міхура.

Варіанти перебігу жовчнокам'яної хвороби.

  1. Бессимптомний холелітіаз.

  2. Хронічний калькульозний холецистит (больова форма).

  3. Гострий холецистит.

  4. Ускладнення холециститу.

  5. Холедохолітіаз (камені загального жовчного протоку).

Бессимптомний холелітіаз.

Підходи до його лікування суперечливі.

  1. При істинному бессимптомном холелітіазу (за винятком хворих з цукровим діабетом і серповидно-клітинною анемією) досить дієтичного харчування. У 50% хворих безсимптомним холециститом врешті-решт виникають ознаки хвороби, а в ряді випадків - ускладнення.

  2. Хворих з холелітіазу на фоні цукрового діабету необхідно в обов'язковому порядку оперувати у зв'язку з ризиком розвитку гострого холецтста. останній супроводжується ускладненнями (у тому числі летальними) в 15% випадків.

  3. За наявності декількох дрібних плаваючих каменів у 50-70% випадків можна чекати їх розчинення через 12-24 міс на фоні прийому урсодезоксихолевою і хенодезоксихолевої кислоти.

  4. Літотрипсія можлива у 20-25% хворих при функціонуючому жовчному міхурі, дрібних каменях (менше 3 см) і відсутності гострих симптомів.

Холецистит.

Класифікація холециститів:

  1. Гострий холецистит: гострий калькульозний холецистит та гострий безкам'яний холецистит

    1. Гострий катаральний холецистит

    2. Флегмонозний холецистит

    3. Гангренозний холецистит

  2. Хронічний холецистит:

    1. Хронічний безкам'яний холецистит

    2. Хронічний калькульозний холецистит


Гострий холецистит.

Етіологія: в 90-95% випадків гострий холецистит розвивається при обструкції каменем шийки жовчного міхура або протоки міхура. Безпосереднє здавлення конкрементом слизової оболонки призводить до ішемії, некрозу слизової оболонки і порушення венозного відтоку. Пізніше виникає інфільтрація нейтрофілами, обумовлена ​​невеликою кількістю бактерій, спочатку містяться в жовчному міхурі. Також до запалення може привести бактеріальна інфекція.

Класифікація:

  1. Гострий катаральний холецистит. Запалення обмежено слизової і підслизової оболонками.

  2. Флегмонозний холецистит - гнійне запалення з інфільтрацією всіх шарів жовчного міхура. Можливо виразка слизової оболонки з подальшою ексудацією запальної рідини в околопузирное простір.

  3. Гангренозний холецистит - частковий або тотальний некроз стінки жовчного міхура. При перфорації стінки міхура жовч закінчується в черевну порожнину (гангренозний-перфоративного холецистит). Емпієма жовчного міхура - гнійне запалення жовчного міхура.

^ Клінічна картина.

  1. Скарги:

  1. Анамнез:

  1. Симптоми:

  1. Дані лабораторного дослідження:

  1. Дані інструментального дослідження:


Диференціальна діагностика.

Диференціальний діагноз проводять з наступними захворюваннями:

  1. Перфоративного або пенетрують виразка шлунка та / ил дванадцятипалої кишки.

  2. Інфаркт міокарда.

  3. Панкреатит

  4. Грижа стравохідного отвору діафрагми

  5. Правостороння ніжнедолевая пневмонія

  6. Апендицит

  7. Гепатит

  8. Інфекційні захворювання

Лікування.

Виконують холецистектомії. Операції поділяють за термінами виконання:

Екстрена операція: екстреної операції підлягають хворі з гострим холециститом, ускладненим перитонітом

Термінову операцію (1-2 добу спостереження і консервативної терапії) проводять хворим з зберігається на тлі консервативної терапії симптоматикою.

Планову операцію виконують у разі ефективності консервативного лікування нападу гострого холециститу.

Консервативне лікування - "холод, голод і спокій".

  1. Постільний режим

  2. Дієта - водно-чайна пауза.

  3. Спазмолітики

  4. Інфузійна терапія для зняття інтоксикації і заповнення водно-електролітних і енергетичних втрат.

  5. Двостороння паранефральній новокаїнова блокада за Вишневським.

Холецистектомія.

Рентгенографію загальної жовчної протоки через протоки міхура з констрастірованіем (інтраопераційна холангіографія) виконують при підозрі на міграцію каменів у загальний жовчний протоку або порушення його прохідності іншої етіології.

Холецістотомія - метод вибору при лікуванні соматично важких хворих із захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації.
^ ЗАХВОРЮВАННЯ жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

В останні 10 років частота цієї патології різко збільшилася. Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів займають 11% із загального числа захворювань органів травлення (відзначимо, що в структурі всіх захворювань, захворювання органів травлення складають 35-37%).

Класифікація.

Існує більше 40 різних класифікацій. Розглянемо одну з них:

1. Дискінезія жовчовивідних шляхів і жовчного міхура:

1. Гіпотонічна гіпокінезія

2. Гіпертонічна гіперкінезія

2. Дискінезія жовчного міхура - порушення складу жовчі: порушується співвідношення холестерину, фосфоліпідів і лецитину.

Діагноз дискінезії може бути поставлений тільки після зондування.

3. Запальні захворювання:

1. Холецистит

а. Калькульозний (кам'яний)

б. Некалькульозний (безкам'яний)

2. Холангіт - запалення всередині і позапечінкових жовчних ходів.

4. Порушення обміну речовин - жовчно-кам'яна хвороба

5. Постхолецистектомічний синдром.

6. Вроджені дефекти і пухлини жовчного міхура, пухлина в області сфінктера Одді.
Розгляне детально вищесказане патологію.
Дискінезії.

Відокремлено зустрічаються лише в 6% випадків. Найчастіше супроводжують інші захворювання: хронічний дуоденіт та ін Зустрічальність дискінезій - 170 на 1000 населення. Захворювання характеризується моторно-тонічними порушеннями сфінктера жовчовивідних шляхів. Відзначимо, що в регуляції біліарного тракту бере участь парасимпатична нервова система - n. Vagus і симпатична нервова система, таким образів, відбувається спазм і розслаблення жовчного міхура.
Етіопатогенетичні фактори дискінезій.

  1. Психоемоційні.

  2. Нейрогуморальні.

  3. Нейрорефлекторними.

  4. Органічні зміни жовчних шляхів або дванадцятипалої кишки або підшлункової залози.


Причини гіпокінетичним дискінезії:


Причини гіпертонічної гіперкінезія:


Хронічний холецистит.

Увазі наявність запальних змін жовчного міхура. У патогенез грають роль:

Обидва ці фактори діють одночасно. Хронічний холецистит може бути результатом раніше перенесеного гострого холециститу. Хронічний некакулькулезний холецистит визнається не всіма вченими. Моржакко, Рисс - не визнають. Скуй, Галкін - визнають. Вважається, що некалькульозний холецистит є предстадіей (преморбідні станом) калькульозного холециститу. Некалькульозний холецистит розвивається внаслідок ретроградного закидання панкреатичного соку в жовчний міхур, що призводить до ферментативного хронічного холециститу (ферменти проникають з вірсунгова протоки).
^ Основні причини розвитку хронічного холециститу.


^ Клініка холециститу.

При калькульозному холециститі клініка більш виражена, ніж при некалькульозний. В основі патологічних проявів лежить біль, яка залежить від типу дискінезії. При гіпотонічній дискінезії болю постійні, тупі, ниючі. При гіпертонічній дискінезії болю інтенсивні, переймоподібні, короткочасні, нетривалі, пов'язані з прийомом гострої, жирної їжі, газованих напоїв, алкоголю. При залученні очеревини в патологічний процес і розвиток перихолецистити біль поширюється на всю праву половину (болить "вся печінка"). Крім того, біль посилюється при поворотах, підйомах тяжкості. Іррадіація болю: вправо, в підключичну, подлопаточную області, в область серця. Блювота: при загостренні, при гипомоторная дискінезії приносить полегшення, при гіпермоторнойдискінезії блювота полегшення не приносить. Відзначається відчуття гіркоти у роті, відрижка гірким при гипомоторная дискінезії. Може бути короткочасна жовтяниця за рахунок спазму сфінктера Одді + больового синдрому супроводжує субфебрилітет та подзнабліванія. Часто відзначаються астенічний скарги.
^ Основні симптоми.

Збір анамнезу у хворого з некалькульозним холециститом займає головне місце.

Жовчний міхур пальпується в наступних випадках:

При загостренні позитивними будуть наступні симптоми:

Симптом

сенс

Керра

болючість в проекції жовчного міхура на вдиху

Мерфі

болючість в проекції жовчного міхура при надутому животі

Ортнера-Грекова

біль при покалачіваніі правої реберної дуги ребром долоні.

Лепене

болючість при покалачіваніі по правому підребер'ї.

Пекарського

болючість при натисканні на мечоподібний відросток грудини

Френікус-симптом

болючість при натисканні між ніжками m. sternocleidomastoideus


Зони гіперестезії (Захар'єва-Геда): біль виникає при натисканні на поперечні відростки 7, 8, 9 грудних хребців.
^ Жовчнокам'яна хвороба - це хвороба благополуччя, хвороба нашого століття. У кожного десятого після 60-70 років є камені в жовчному міхурі. ЖКБ становить 5-10%. Ще в 6 столітті ЖКБ описав Гален. У 1814 Шевро (Франція) описав холестеринові камені - "холе" - жовч, стерос - щільний. У Росії Федоров вніс великий внесок у вивчення ЖКБ.

ЖКБ = камінь + рух каменю + інфекція.

Жовчний міхур знаходиться під гормональним впливом. Стимуляція секреції жовчі здійснюється холецистокінін, гастрин, глюкагоном. Стимуляція і виділення жовчі здійснюється секретин і вазоактивного інтестинального гормоном (вазоактивний інтестинального пептид). Гальмування і виділення жовчі здійснюється соматостатин, панкреатичний поліпептид, вазоактивний інтестинального пептид.

Жовч являє собою колоїдний розчин, знаходиться в розчиненому стані активні речовини входять до складу міцели. Основні речовини: холестерин, фосфоліпіди, лецитин, солі жовчних кислот. Співвідношення цих компонентів визначає розчинність і міцелярно. Холатохолестеріновий коефіцієнт: 1.3: 1. Якщо вміст жовчних кислот зменшується, то підвищується вміст холестерину і розвивається діскрінія, а потім камені.
Схема літогенезу.

1. Підвищується вміст холестерину, тобто насичення жовчі холестерином різко зростає.

2. Ініціює фактор - харчової дисбаланс, що веде до запалення стінок жовчного міхура, потім відбувається виділення слизу з глікопротеїдів та освіта грудочок слизу, в яких відкладається холестерин.

3. Зміна балансу факторів, інгібуючих випадання холестерину: лецитину і жовчних кислот.

Тріангулярная схема (Mall)

При збільшенні вмісту холестерину збільшується кут трикутника.

Чим більше вміст холестерину, тим швидше він випадає в осад. Відбувається злиття і зростання грудочок слизу, що веде до утворення каменів. Холестеринові камені пухкі. Виникнення мікротріщин при запаленні призводить до того, що всередину каменя проникає кальцій, вода, білірубін, і утворюється пігментний центр. Чисто холестеринові камені рентген неконтрастних.

Якщо камінь знаходиться в дні або тілі жовчного міхура, то це німа зона. Клініки немає. Це камненосительство. Якщо камінь знаходиться в протоки міхура, то будуть напади печінкової кольки, які можуть бути при приєднанні інфекції.

Відзначимо, що симптоми залежать від місця, де зупинився камінь при русі.
Ускладнення.

  1. Водянка

  2. Емпієма

  3. Перфорація

  4. Розвиток перитоніту

  5. Часткова або повна закупорка холедоха, що веде до розвитку висхідної інфекції, холангіту. Якщо не проводити терапію, то розвинеться холангіогепатіт, а потім вторинний біліарний цироз печінки. Крім того, якщо камінь в холедоха, то він створює перешкоду відтоку жовчі, порушується відтік ферментів підшлункової залози, так як в 80% субпапіллярний стовбур знаходиться між вірсунгова протоки і холедохом, що веде до розвитку панкреатиту.


Фактори ризику ЖКБ,


Клінічна класифікація ЖКБ.

  1. Хронічна больова форма

  2. Хронічна диспепсичні форма

  3. Печінкова (жовчна) коліка.

  4. Латентна:


Тріада Сеймта:

ЖКБ + хіатальная грижа + дивертикулез товстої кишки.
Постхолецистектомічний синдром.

Причини його виникнення.

I.

  1. Біліарна диспепсія

  2. біліарна дискінезія

II Органічні ураження жовчних шляхів

III Стани, не обумовлені патологією жовчних шляхів:


Диференціальний діагноз: ЖКБ диференціюють з:


Діагностика захворювань жовчного міхура.

Холецистити: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, еозинофілія, якщо є паразитарна інфекція, то в сечі: збільшення жовчних пігментів і уробіліну, в біохімічному аналізі крові: ознаки холестазу, збільшення лужної фосфатази, гамма-глутамінтранспептідази, лецінамінопептідази, альфа2 і гамма-глобулінових фракцій, зниження альбуміну при тривалій жовтяниці, помірне збільшення АЛТ і АСТ.
Дуоденальне зондування.

Трехфракціонний метод Мейцера і Лайона.

Порції:

А - вміст дванадцятипалої кишки

В - вміст жовчного міхура

З-міхурово жовч.

Важливо звертати увагу на кількість жовчі в порції В. Нормальна кількість жовчі - 30-35 мл. Якщо порція В не отримана, то жовчний міхур відключений або сестра робить щось неправильно.
П'яти фракційний уругвайський метод.

Визначають кількість отриманої жовчі, стан сфінктера Одді.

1 фаза - фаза холедоха - фаза загальної жовчної протоки. Кількість жовчі 20-35 мл.

2 фаза - фаза закритого сфінктера Одді. Час 3-5 хвилин. Якщо менше - гіпотонія. Якщо час більше - гіперкінезія.

3 фаза - аналогічна фазі А при трехфракціонном методі. Це фаза відкритого сфінктера Одді або дуоденальної жовчі. Час 2-4 хвилини. Жовч світла. Ця фаза до появи темної жовчі. Кількість жовчі - 3-5 мл.

4 фаза - фаза жовчного міхура. Час 20-30 хвилин. Кількість жовчі 30-50 мл.

5 фаза - фаза С. Печінкова фаза. Час 20-30 хвилин. Кількість не більше 50 мл (приблизно 20).

Крім того, визначають лейкоцити, але головне - епітеліодние клітини. За їх кількістю судять про наявність запального процесу в різних зонах. Якщо епітеліодние клітини дрібні, то запальний процес у внутрішньопечінкових жовчних шляхах. Якщо епітеліодние клітини видовжені, то запальний процес в холедоха. Якщо епітеліодние клітини широкі, то запальний процес у жовчному міхурі. Чистих лейкоцитів у жовчі немає, так як вони там гинуть.

Кількість епітеліоїдних клітин:

А - 200 - 300

В - 300 - 400

С - 300

У хворих в порції В до 8-9 тисяч епітеліоїдних клітин.

Раніше використовувалося хромотіческое дуоденальне зондування з метиленовим синім. Зараз цей метод не застосовують.



Лікування.

Головне завдання - усунути симптоми захворювання і запобігти утворенню каменів на стадії діскрініі.

Дієта: стіл № 5. Прийом їжі 4-6 разів на день. Дієта молочно-рослинна. Виключають жирну їжу. Необхідні страви, багаті овочами та фруктами, жовчогінні засоби: при некалькульозний холециститі призначають холекинетики і холеретики. При калькульозному холециститі ці препарати протипоказані.

Холекінетікі: ксиліт, сорбіт, англійська сіль, суміш Бурже, 20 мл - 40% глюкози - сліпе зондування. Натщесерце за 1 годину до їжі випивається 50 г 40% глюкози. Потім лягають на правий бік з грілкою.

Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберіна, сульфати. Мінеральна вода - Єсентуки - 4, Боржомі. Якщо є підвищення температури і запалення, то призначають антибіотики. Роблять посів жовчі. При кокової флорі призначають фурозолідон. При змішаній флорі - трихопол не більше 5 днів. Палички - бісептол 2 рази на день.

Холангіт - антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін по 0.2 4 рази, гентаміцин - 80 мг 2 рази на день. Для розчинення каменів використовують литолитическое препарати, що містять хемодезоксіхолевую і хемоурсодезоксіхолевую кислоту. Препарати - хемодіол, хемофальк. Розчинні тільки холестеринові камені.

Крім цього, використовуються хірургічні методи лікування:

При діскрініі призначають натщесерце 100-150 г свіжих фруктів або овочів - морква, кисла капуста.

Мансуров для поліпшення желчеоттока і секреції жовчних кислоти призначають фенобарбітал, зиксорин, так як вони ініціює оксидазної систему.

Ліобіл призначають для профілактики каменів.
Показання до госпіталізації:


Показання до операції:
Навчальний матеріал
© uadoc.zavantag.com
При копіюванні вкажіть посилання.
звернутися до адміністрації